Registro de Queja



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			contra servidor público

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Datos del servidor público denunciado

Requerimos que identifique al (os) servidor (es) público (s) que desea denunciar, proporcione los datos que a continuación se indican. En caso de no contar con ellos, puede brindarnos la información para que nosotros lo identifiquemos, llenando los datos de RASGOS FISONÓMICOS.

Nombre


Nombre (s)	Apellido Paterno	Apellido materno

Dependencia y Órganos Desconcentrados *

Cargo que desempeña

Área de Trabajo

Trámite o servicio que motivó la petición

Rasgos Fisionómicos

Los hechos

La narración deber ser progresiva y concreta de la forma en que sucedieron los hechos, indicando las circunstancias de modo, tiempo y lugar, es decir cómo, cuándo y dónde ocurrieron los mismos.

Datos generales de los hechos

Entidad federativa de los hechos*

Municipio

Localidad

Fecha de los hechos

[dd/mm/aa]

Hora de los hechos

[hh:mm]

Lugar específico de los hechos*

Lugar exacto donde ocurrieron los hechos. Ejemplo: En la Delegación de la SEMARNAT en el Estado de Chihuahua

Narración de los hechos *

Pruebas


	sí no

Especificar

Testigos

sí no

Nombre del testigo


Nombre (s)	Apellido Paterno	Apellido materno

Domicilio

Teléfono

Datos del usuario

Sus datos personales serán protegidos con apego a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y sus Lineamientos

Nombre


Nombre (s)	Apellido Paterno	Apellido materno

Domicilio


Calle	No. ext.	No. int.

Colonia

Cópigo postal

País

EntidadFederativa

Delegación o Municipio

Localidad

Teléfono

Correo electrónico